વીમાના અધિકારને કોઈપણ વાજબી કારણ વિના ખોટો ઠેરવી શકાય નહીં: ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન

Health Insurance Claim: વીમા કંપની દ્વારા ખોટા અને વાજબી કારણ વિના ક્લેમ રદ કરવાના કિસ્સામાં  અમદાવાદ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશને (એડિશનલ) વીમા કંપનીનો ઉધડો લીધો છે. વીમા કંપની દ્વારા ખોટું કારણ દર્શાવી વીમાના દાવાની અધૂરી રકમ ચૂકવવાના નિર્ણયને કમિશને ગેરકાયદે ઠેરવ્યો છે. તેમજ તેના આ પગલાંને અનફેર ટ્રેડ પ્રેક્ટિસ ( વેપાર ગેરરીતિ) ગણાવી છે.

અમદાવાદ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશને ચુકાદો આપતાં વીમા કંપનીને આદેશ આપ્યા છે કે, સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઈડ ઈન્સ્યોરન્સ કંપની લિ.ને દાવામાં કપાત કરેલી રૂ. 3,55,109 રકમ સાત ટકાના વ્યાજે ચૂકવવા આદેશ છે. કમિશને નોંધ્યું હતું કે, વીમાધારકના વીમાના અધિકારને કોઈપણ વાજબી કારણ વિના ખોટો ઠેરવી શકાય નહીં. કમિશને ફરિયાદી મહિલાને થયેલા માનસિક ત્રાસ અને શારીરિક તકલીફ બદલ રૂ. 2-2 હજારની લીગલ કોસ્ટની રકમ ચૂકવવા પણ વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે. 

શું હતી ફરિયાદ

શહેરના એલિસબ્રિજ વિસ્તારમાં રહેતા ફરિયાદી મોનાબેન શાહ વર્ષ 2013થી મેડિકલેઈમ પોલિસી ધરાવતા હતા અને દર વર્ષે તેમની પોલિસી રિન્યુ કરાવતાં હતા. પોલિસીનો સમએશ્યોર્ડ રૂ. 10 લાખનો હતો, જેમાં ડિડકટેબલ એમાઉન્ટ ત્રણ લાખ હોવાથી સાત લાખ રૂપિયા સુધીનો કલેમ મેળવવા તે હકદાર હતાં. ફરિયાદી મોનાબેનને કોરોના વખતની સારવાર બાદ કિડની સંબંધિત બિમારી થતાં સારવાર કરાવી હતી. જેનો કુલ ખર્ચ રૂ. 7,60,896 થયો હતો. જેથી તેમણે સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઈડ ઈન્શ્યોરન્સ કંપની લિ.માં સારવાર ખર્ચની પૂરી રકમ મેળવવા કલેમ કર્યો હતો.

ખોટા કારણો બતાવી ક્લેમની રકમ અડધી કરી

વીમા કંપનીએ ફરિયાદીનો કલેમ નામંજૂર કરવા જુદા જુદા પાયાવિહોણા કારણ આપ્યા હતા, જેમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી વીમાધારકનો કલેમ ડિફાઇન્ડ લિમિટ કરતાં વધુ હોવાથી તેમને પૂરી રકમ ચૂકવી શકાય તેમ નથી, જે બિમારી ફરિયાદી મહિલાને હતી જ નહી તેવી શોગ્રેન સિન્ડ્રોમ તેમને પોલીસી લીધી તે પહેલાંથી જ હોવાનો દાવો કર્યો હતો. મોનાબેન શાહે પોલિસી લેતી વખતે આ બીમારી છુપાવી હોવાનો દાવો કરતાં વીમા કંપનીએ મિસરિપ્રેઝન્ટેશન અને પ્રિ-એકઝીસ્ટીંગ બિમારીના ગ્રાઉન્ડ પર ફરિયાદીની પોલિસી જ કેન્સલ કરી હતી અને તેમને સારવારના ખર્ચની પૂરી રકમ ચૂકવવાના બદલે રૂ.3,39,439 જ ચૂકવ્યા હતા. જેથી ફરિયાદી વૃધ્ધ મહિલાએ અમદાવાદ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમીશનના દ્વાર ખખડાવ્યા હતા. જેમાં કમીશને ફરિયાદી વૃધ્ધ મહિલાને ન્યાય અપાવતો ચુકાદો જાહેર કર્યો હતો.