હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ ક્લેમ કરતી વખતે Co-payment કેટલું ચૂકવવું પડે? જાણો હિસાબ
છેલ્લું અપડેટ : 10 Sept 2026
હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ (Health Insurance) લેતી વખતે લોકો સામાન્ય રીતે પ્રીમિયમ, કવરેજ અને હોસ્પિટલની કેશલેસ સુવિધા જેવી બાબતો પર ધ્યાન આપે છે. પરંતુ પોલિસી લેતા સમયે એક મહત્વની શરત એવી પણ હોય છે, જેના કારણે ક્લેમ કરતી વખતે તમારે પોતાની ખિસ્સામાંથી પણ પૈસા ચૂકવવા પડી શકે છે. આ શરતને ‘કો-પેમેન્ટ’ (Co-payment) કહેવામાં આવે છે.
ઘણી હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ પોલિસીમાં 10 ટકા, 20 ટકા અથવા કેટલીક પોલિસીમાં તેનાથી પણ વધુ કો-પેમેન્ટની શરત હોઈ શકે છે. એટલે કે સારવારનો ખર્ચ થાય ત્યારે મંજૂર ક્લેમની ચોક્કસ ટકાવારી દર્દીએ પોતે ચૂકવવાની રહે છે. તેથી પોલિસી ખરીદતા પહેલાં કો-પેમેન્ટની શરત સમજવી ખૂબ જરૂરી છે.
કો-પેમેન્ટ એટલે શું?
સરળ ભાષામાં સમજીએ તો કો-પેમેન્ટ એટલે હોસ્પિટલના મંજૂર સારવાર ખર્ચનો એક હિસ્સો પોલિસીધારકે પોતાની ખિસ્સામાંથી ચૂકવવો. ઉદાહરણ તરીકે, જો પોલિસીમાં 20 ટકા કો-પેમેન્ટ છે અને મંજૂર ક્લેમની રકમ ₹1 લાખ છે, તો ₹20 હજાર ગ્રાહકે ચૂકવવાના રહેશે અને બાકીના ₹80 હજાર પોલિસીની શરતો મુજબ ઈન્શ્યોરન્સ કંપની ચૂકવી શકે છે.
જોકે, કો-પેમેન્ટની ગણતરી સામાન્ય રીતે સમગ્ર હોસ્પિટલ બિલ પર નહીં પરંતુ Admissible Claim Amount પર થતી હોય છે. એટલે હોસ્પિટલના બિલમાં રહેલા દરેક ખર્ચ પર કો-પેમેન્ટ લાગુ પડે તે જરૂરી નથી.
10% કે 20% કો-પેમેન્ટ કેમ હોય છે?
અલગ-અલગ હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ પોલિસીમાં કો-પેમેન્ટની ટકાવારી અલગ હોઈ શકે છે. તેનું કારણ ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીનું Risk Assessment, Underwriting અને Product Design છે.
સામાન્ય રીતે વધુ કો-પેમેન્ટ ધરાવતી પોલિસીનું પ્રીમિયમ પ્રમાણમાં ઓછું હોઈ શકે છે. એટલે ગ્રાહક શરૂઆતમાં ઓછું પ્રીમિયમ ચૂકવે છે, પરંતુ ક્લેમ સમયે પોતાની ખિસ્સામાંથી વધુ રકમ ચૂકવવાની જવાબદારી રહે છે.
આથી માત્ર ઓછા પ્રીમિયમને ધ્યાનમાં રાખીને પોલિસી પસંદ કરવી યોગ્ય નથી. ગ્રાહકે એ પણ જોવું જોઈએ કે ભવિષ્યમાં હોસ્પિટલનું મોટું બિલ આવે ત્યારે તે કો-પેમેન્ટ તરીકે કેટલી રકમ સરળતાથી ચૂકવી શકે છે.
કો-પેમેન્ટ ક્યારે લાગુ પડી શકે?
કો-પેમેન્ટની શરતો દરેક પોલિસીમાં અલગ હોઈ શકે છે. કેટલીક પોલિસીમાં ઉંમર, હોસ્પિટલનું સ્થાન, હોસ્પિટલ નેટવર્કમાં છે કે નહીં અથવા સારવારના પ્રકાર જેવા પરિબળોના આધારે અલગ શરતો હોઈ શકે છે.
સૌથી મહત્વની વાત એ છે કે પોલિસી ખરીદતી વખતે Policy Document અને Customer Information Sheet (CIS) ધ્યાનથી વાંચવી જોઈએ. તેમાં કો-પેમેન્ટ કેટલું છે અને કઈ પરિસ્થિતિમાં લાગુ પડશે તેની માહિતી હોવી જોઈએ.
ક્લેમ સમયે કો-પેમેન્ટ દૂર કરાવી શકાય?
જો પોલિસીમાં પહેલેથી જ કો-પેમેન્ટની શરત સ્પષ્ટ રીતે લખેલી હોય, તો માત્ર ક્લેમ કરતી વખતે તેને દૂર કરાવવી સામાન્ય રીતે શક્ય નથી. આ પોલિસીના કરારનો ભાગ હોય છે.
જો ગ્રાહકે પોલિસી લેતી વખતે No Co-payment વિકલ્પ પસંદ કર્યો હોય અથવા યોગ્ય Rider લીધો હોય, તો તે મુજબ લાભ મળી શકે છે. પરંતુ ક્લેમ સમયે કંપની સાથે વાત કરીને પહેલેથી નક્કી કરેલી કો-પેમેન્ટની શરત રદ કરાવવી શક્ય નથી.
રિન્યુઅલ વખતે કો-પેમેન્ટ વધે તો શું કરવું?
પોલિસીની અવધિ દરમિયાન કંપની મનસ્વી રીતે શરતો બદલી શકતી નથી. જોકે Renewal સમયે પોલિસીની શરતોમાં ફેરફાર થઈ શકે છે અને તેની માહિતી ગ્રાહકને આપવી જરૂરી છે.
જો નવી શરતોમાં કો-પેમેન્ટ વધારવામાં આવે અને ગ્રાહક તેને સ્વીકારવા માંગતો ન હોય, તો તે અન્ય પોલિસી અથવા બીજી ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીમાં Portabilityનો વિકલ્પ જોઈ શકે છે.
ખોટું કો-પેમેન્ટ કપાય તો ફરિયાદ ક્યાં કરવી?
જો ગ્રાહકને લાગે કે ક્લેમ વખતે ખોટી રીતે કો-પેમેન્ટની રકમ કાપવામાં આવી છે, તો સૌથી પહેલાં ઈન્શ્યોરન્સ કંપની પાસેથી લેખિતમાં Co-payment Calculation અને તેની વિગત માંગવી જોઈએ.
જો કંપનીનો જવાબ સંતોષકારક ન હોય, તો ગ્રાહક કંપનીના Grievance Redressal Officer (GRO) સમક્ષ ફરિયાદ કરી શકે છે. ત્યારબાદ પણ સમસ્યાનો ઉકેલ ન આવે તો IRDAIના Bima Bharosa Portal પર ફરિયાદ નોંધાવી શકાય છે. જરૂર પડે તો ગ્રાહક Insurance Ombudsmanનો પણ સંપર્ક કરી શકે છે.
આથી હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ લેતા પહેલાં માત્ર કવર રકમ અને પ્રીમિયમ જ નહીં, પરંતુ કો-પેમેન્ટ, Deductible, Waiting Period અને અન્ય શરતો પણ ધ્યાનથી વાંચવી જરૂરી છે. પોલિસીની નાની શરત ક્લેમ સમયે તમારા ખિસ્સા પર મોટો બોજ ન બની જાય તે માટે ખરીદી પહેલાં તમામ નિયમો સમજવા વધુ યોગ્ય છે.
